Pflegereform 2017: Die Pflegebegutachtung durch den MDK

Mit Inkrafttreten der Pflegereform am 1. Januar 2017 hat sich auch die Pflegebegutachtung durch den MDK inhaltlich geändert. Der MDK ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung. Er erstellt im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Pflegegutachten, auf deren Grundlage pflegebedürftige Menschen einem Pflegegrad zugeordnet werden. Der MDK ist ein unabhängiger Berater- und Gutachterdienst, der die gesetzlichen Krankenkassen auch in pflegerischen Fragen unterstützt. Welche Bereiche begutachtet werden und wie die Begutachtung abläuft.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in der Pflegeversicherung

Der Pflegebegutachtung liegt ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff zugrunde. Seit dem 1. Januar 2017 werden in der Begutachtung auch die geistigen und psychischen Einschränkungen berücksichtigt. Insoweit wurde der Pflegebedürftigkeitsbegriff über die körperlichen Einschränkungen hinaus ausgedehnt. Maßstab für die Pflegebegutachtungdurch den MDK ist nicht mehr, wie früher, der Hilfebedarf des Pflegebedürftigen in Minuten, sondern der Grad seiner Selbstständigkeit. Im Mittelpunkt stehen die Ressourcen und Fähigkeiten des pflegebedürftigen Menschen. Ziel der Begutachtung ist, die Selbstständigkeit zu erhalten und zu stärken und dort Hilfe sowie Unterstützung zu leisten, wo sie tatsächlich benötigt wird. Dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff liegt eine neue Begutachtungsphilosophie zugrunde, die eine Auffächerung der bisherigen drei Pflegestufen in insgesamt fünf Pflegegrade zur Folge hat.

Die Pflegebegutachtung: Was wird begutachtet?

Die Umsetzung der neuen Begutachtungsphilosophie erfordert eine umfassende Betrachtung der konkreten individuellen Problemlagen eines Menschen. Deshalb werden beim Erfassen des Pflegegrades insgesamt sechs Lebensbereiche betrachtet, die im Rahmen der Pflegebegutachtung unterschiedlich gewichtet werden. Dazu gehören

• die Mobilität (10 Prozent)
  
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen und 
  
• kognitive und kommunikative Fähigkeiten (beide Lebensbereiche zusammen 15 Prozent)
  
• die Selbstversorgung (40 Prozent)
  
• die Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und ihr selbstständiger Umgang mit ihnen sowie mit Belastungen (20 Prozent) sowie
• die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 Prozent). 
  

Neu in der Pflegebegutachtung der gesetzlichen Pflegeversicherung ist, dass kommunikative und kognitive Fähigkeiten, psychische Problemlagen, die Verhaltensweisen und die Gestaltung des Alltagslebens sowie soziale Kontakte umfassend mit einbezogen werden. Die genannten Lebensbereiche werden während der Pflegebegutachtung erfasst und unterschiedlich, nämlich anhand der in Klammern ausgewiesenen Prozentzahlen, gewichtet. 

Die Pflegebegutachtung: Wie wird begutachtet?

Die Pflegebegutachtung ist ein sechsstufiges Verfahren, dem die Antragstellung des Pflegebedürftigen bei der zuständigen Pflegeversicherung vorausgeht. Erst dann wird ein Gutachter des MDK mit der Pflegebegutachtung beauftragt.

1. In einem ersten Schritt prüft der MDK-Gutachter, ob die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit vorliegen. 
2. In einem zweiten Schritt erfasst er anhand der Betrachtung der genannten sechs Lebensbereiche die Einschränkung der Alltagskompetenz
3. Anschließend gibt er eine gutachterliche Empfehlung für die Einstufung der pflegebedürftigen Person in einen Pflegegrad ab. 
4. Er schlägt außerdem Maßnahmen zur Rehabilitation und Prävention vor. 
5. Er spricht Empfehlungen über die Art und den Umfang der Pflegeleistungen aus. 
6. In einem letzten Schritt unterbreitet der MDK-Gutachter Vorschläge für einen individuellen Pflegeplan. 

Ob und welchen Pflegegrad ein Pflegebedürftiger erhält, fällt in den Zuständigkeitsbereich des MDK als Beauftragter der gesetzlichen Pflegeversicherung. Erst wenn das Gutachten vorliegt, wird die zuständige Pflegeversicherung auf dieser Grundlage über die Einstufung in einen Pflegegrad entscheiden, welche Leistungen die pflegebedürftige Person erhält. 

Das MDK-Gutachten als Empfehlung für gesetzliche Pflegeversicherung

Das erstellte MDK-Gutachten ist lediglich eine Empfehlung an die gesetzliche Pflegeversicherung für die Zuordnung der pflegebedürftigen Person in einen Pflegegrad. Dabei handelt es sich nicht um eine endgültige Entscheidung. Mit dem Bescheid der Pflegeversicherung haben Versicherungsnehmer einen Anspruch auf Aushändigung des MDK-Gutachtens. Nur dann ist ein möglicher Widerspruch, beispielsweise bei Ablehnung eines Pflegegrades möglich.

Die Pflegebegutachtung durch den MDK findet beim Versicherten zuhause statt. Sie basiert auf einheitlichen gesetzlichen Grundlagen, den sogenannten Pflegebegutachtungs-Richtlinien. Sie werden auch einfach als MDK-Begutachtungsrichtlinien oder MDK-Richtlinien bezeichnet. 

Wie der Grad der Pflegebedürftigkeit ermittelt wird

Um den Pflegegrad zu ermitteln, betrachtet der MDK-Gutachter die sechs verschiedenen Lebensbereiche und beurteilt die Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person durch die Vergabe von Punkten. Die jeweilige Punktzahl ist abhängig davon, wie viel Unterstützung die pflegebedürftige Person im jeweiligen Bereich benötigt. Die einzelnen Punktzahlen fließen in eine Gesamtwertung ein. Nach der neuen Pflegereform gibt es anstelle von drei Pflegestufen nun fünf Pflegegrade. Die erreichte Gesamtpunktzahl entscheidet über die Zuordnung zu einem Pflegegrad:

• Pflegegrad 1: 12,5 Punkte bis unter 27 Punkten
  
• Pflegegrad 2: 27 Punkte bis unter 47,5 Punkte
  
• Pflegegrad 3: 47,5 Punkte bis unter 70 Punkte
  
• Pflegegrad 4: 70 Punkte bis unter 90 Punkt
• Pflegegrad 5: 90 Punkte bis 100 Punkte.
  

Anderes gilt für Kinder in einem Alter von bis zu 18 Monaten. Für sie gelten bei der Pflegebegutachtung besondere Voraussetzungen. Außerdem werden sie von vornherein einen Pflegegrad höher als andere pflegebedürftige Personen eingestuft.